Fraude al Sistema de Salud

En el territorio de California la mayor cantidad de la cobertura asistencia médica percibida por los particulares resulta ser financiada por una empresa aseguradora de servicios médicos pertenecientes al gobierno, es decir pública o una privada. Tal situación es el punto de partida de que frecuentemente bien sea los médicos de determinada institución, el personal que allí trabaja o incluso los clientes opten por presentar reclamaciones ficticias ante tales entes (empresas) movidos por el único propósito de obtener una ventaja inmerecida, lo que constituye una conducta criminal catalogada como fraude contra el sistema encargado de la salud.

En resumidas palabras, cuando un sujeto presenta un reclamo basado en una pretensión falsa ante una empresa aseguradora de servicios médicos, ya sea pública o privada para obtener un beneficio al que efectivamente no tiene derecho, se entiende que ha incurrido en un delito penal y por ende debe ser castigado. Tal conducta puede acarrear de acuerdo a la legislación el encarcelamiento y pago de multas por parte del involucrado.

No obstante es importante tomar en cuenta que existen muchas formas en las que un sujeto puede vulnerar la ley e incurrir en este modo de delito, dentro de las cuales las más comunes suelen ser:

•   Consignando peticiones de reclamo que se basan en servicios no recibidos.
•   Consignando peritaciones que se basan en reclamos fraudulentos o ficticios.
•   Presentado más de un reclamo por un mismo servicio.
•   Presentando facturas con recargos.
•   Estructurando escritos para apoyar alguna reclamación falsa.

Por su parte, también debe considerar que debido la complejidad que este sistema involucra es frecuente que ocurra que las personas se confundan e incurran en errores de buena fe, que finalmente los lleven a estar parados frente a la corte en condición de acusados por un fraude, cuando realmente su intención nunca fue infringir la ley, ni mucho menos defraudar a una empresa aseguradora encargada de cubrir servicios médicos.

Sea, cual sea su situación, debe tomar las medidas pertinentes para evitar a toda costa ser condenado, ya que como se mencionó con anterioridad, tal circunstancia fácilmente puede representar varios años tras las rejas privado de libertad y el pago de multas, pero no solo eso puesto ya que si es usted un personal médico, se expone a la penosa situación de perder su licencia profesional y de que su reputación se vea perjudicada de por vida al contar con antecedentes penales que lo harán ver como un criminal ante la colectividad.

Sí fue acusado por supuestamente cometer un Fraude al Sistema de Salud en Chula Vista, CA, es imprescindible que consulte su caso con un abogado preparado en la materia que lo oriente y le indique cómo actuar para obtener buenos resultados y así evitar recibir una sentencia de culpabilidad. En tal sentido los mejores abogados del condado están aglomerados en el bufete Chula Vista Criminal Attorney, solo debe acudir a sus oficinas o comunicarse por medio de sus líneas de atención para solicitar una cita durante la cual su caso será examinado cuidadosamente. Considere que los problemas legales deben atenderse con tiempo, sobre todo tomando en cuenta todo lo que involucra un proceso judicial respecto a sus etapas y formalidades. Lo bueno es que los abogados que prestan sus servicios en el mencionado bufete son unos profesionales en todo el sentido de la palabra, tanto en lo teórico como en lo práctico y siempre buscan lo mejor para sus clientes en cuanto a resultados y beneficios, lo que sin duda alguna representa una gran tranquilidad y un gran potencial de salir bien librado ante la corte.

¿Cómo define la legislación de California el fraude al Sistema de Salud?

Es un delito penal cuya definición legal está asentada en el artículo 550 (a) PC (Código Penal)

A tales efectos dicho fraude es aquel cometido bien sea por un médico, personal que trabaja en algún centro médico o los clientes (pacientes), cuando de modo intencional consignan u hacen que otro consigne un reclamo fraudulento o ficticio ante una agencia catalogada como empresa de seguro médicos, bien sea privada o pública con el fin de obtener un beneficio indebido.

Este crimen también se conoce como fraude HMO, de seguros médicos o de facturación.

Son situaciones que ejemplifican este tipo de fraude las señaladas a continuación:

•   Un doctor que factura a un paciente una serie de procedimientos médicos que nunca ofreció.
•   Pasar al proveedor de atención médica una doble facturación basada en el ofrecimiento de un solo servicio.
•   Facturar un procedimiento médico proporcionado a un paciente por un valor más elevado al correspondiente. Situación que se denomina también “upcoding”, dado que cada servicio de índole médica posee un código específico de facturación, siendo el caso que el personal de salud use un código relacionado a un pago mayor, se presume que cometió un fraude contra el sistema de la salud.
•   Proporcionar a un paciente un servicio médico que no amerita, con el único propósito de devengar un pago por parte del seguro.

Acotación

Como puede comprender es frecuente que este tipo de cargos se formulen contra los empleados del sistema de la salud, pero los pacientes de igual modo pueden ser blanco de este tipo de acusaciones, lo que se suscita por ejemplo cuando consignan una reclamación basada en servicios que no fueron recibidos o usan una tarjeta asociada al seguro médico correspondiente a otro. Es decir que la normativa en estudio puede aplicarse tanto a los profesionales del sector médico como a los pacientes.

¿En qué hechos debe incurrir un acusado para que la corte pueda emitir una sentencia condenatoria válida en su contra por esta modalidad de fraude?

Existen varias formas en que un sujeto puede incurrir en este tipo de delito y por ende ser presentado ante la corte como acusado, pero para que pueda emitirse una sentencia condenatoria en su contra es obligatorio que la fiscalía de forma general demuestre que el mismo durante su actuar incurrió en distintos hechos, los cuales se denominan también como elementos que conforman el delito. Tomando en cuenta que cuando la fiscalía no logra demostrar la existencia de al menos uno de ellos, el caso debe ser desestimado al menos bajo la calificación legal contemplada en el artículo 550 (a) PC.

Los elementos son:

•   El sospechoso realizó o intentó realizar con previo conocimiento de modo intencional un plan.
•     El plan se trataba de uno orientado a defraudar a algún programa dirigido a cubrir servicios médicos o acceder mediantes representaciones, pretensiones o falsas promesas a alguna parte bien sea de la propiedad o del dinero que está bajo el control o resguardo de un programa orientado a cubrir servicios médicos.

En resumen, un fraude involucra por parte del sospechoso el conocimiento y la intención de perpetrar un fraude.

Conocimiento

Cuando se usa la palabra “conocimiento”, la misma hace referencia a saber que una reclamación consignada es ficticia o basada en pretensiones falsas.

Corresponde a una situación donde este elemento no se presenta la siguiente: Un ambulatorio médico donde laboran tres profesionales del sector salud, quienes están encargados de consignar las reclamaciones concernientes ante las respectivas aseguradoras, una vez que se ha ofrecido algún servicio a los clientes (pacientes) que visitan el sitio. Uno de los médicos, sin conocimiento de que otro de sus compañeros ya había llevado a cabo tal tarea, consigna una reclamación por un reembolso. En tal circunstancia ninguno de los dos médicos debe enfrentar cargos por ir contra lo dispuesto en la norma 550 (a) PC, puesto que el acto no se ejecutó de forma intencional dado que no había previo conocimiento, de que el reclamo había sido presentado.

Intención de perpetrar un fraude

No solo basta con que la fiscalía demuestre que había conocimiento por parte del sospechoso de que el reclamo consignado por él era falso, también debe probar que su propósito era cometer un fraude contra la aseguradora cuando realizó tal acto. A tal efecto la intención es el acto que lleva por objeto ocasionar bien sea un daño o pérdida respecto a los derechos relacionados con la propiedad de una entidad.

Ahora bien cuando se lleva esto a la práctica, tal elemento resulta ser un elemento vital y sencillo de demostrar para la fiscalía, dado que no existen tantas razones en las que un sujeto puede basarse para consignar un reclamo ficticio más que para obtener una ventaja económica representada en dinero.

¿Cómo se clasifican este tipo de fraudes de acuerdo a la norma 550 (a) PC?

Los modos más usuales en que se comete este tipo de crímenes son:

•   Consignando reclamos basados en beneficios no proporcionados.
•   Consignando reclamos bien sean fraudulentos o falsos.
•   Presentando varios reclamos.
•   Presentando facturas con recargos.
•   Preparando escritos como modo de apoyo a reclamos fraudulentos.

Lo cual se detalla más adelante, pero primero se debe aclarar que el término beneficio abarca todo tipo de servicio o procedimiento a que puede acceder un paciente y que está cubierto por su póliza de salud.

Consignando reclamos basados en beneficios no proporcionados

También denominado reclamo fantasma, es la forma en que más se comete este tipo de crimen, donde el sospechoso consigna ante la aseguradora de servicios médicos un servicio que el paciente efectivamente nunca percibió.

Un ejemplo de esta conducta criminal es el siguiente: El Dr. Robert quien posee una especialidad en cuanto a obstetricia, quien nunca acude a los partos, sino que envía a su equipo, pero cuando reporta el cobro del servicio ante la aseguradora, incluye sus honorarios profesionales como si realmente hubiera estado presente. En tal caso el Dr Robert debe responder penalmente por reclamar beneficios no proporcionados.

Consignando reclamos bien sean fraudulentos o falsos

Se considera que un sujeto presentó un reclamo falso ante una aseguradora médica cuando:

•   Proporciona un servicio médico no requerido para un paciente, con el fin de facturarlo ante la aseguradora.
•   Factura o codifica a una aseguradora por un servicio más caro en comparación con el ofrecido realmente.
•   No cobra determinado servicio a los pacientes cuando cancelan de contado, pero si cuando lo hacen por medio del seguro.

Son ejemplos de esta conducta criminal los siguientes:

•   Un Odontólogo que le indica a un paciente que requiere una limpieza dental que realmente no es necesario, para posteriormente cobrar el servicio a la aseguradora.
•   Un odontólogo que realiza un blanqueamiento dental a un paciente, pero reporta ante la aseguradora que realizó un relleno dental con la finalidad de cobrar un servicio más costoso.
•   Un odontólogo que ofrece a los pacientes que pagan por su cuenta un servicio de limpieza bucal gratuita, que a quienes pagan por el seguro si cobra.

Presentando varios reclamos

Esta es otra de las conductas que suele configurarse con frecuencia, donde el proveedor de servicios médicos defrauda a los programas de salud al consignar más de un reclamo basado en un mismo servicio. Dicha conducta se resume en facturar doble a una empresa de seguros.

Un ejemplo de esta conducta criminal es el siguiente: Un médico oncólogo que ofrece un paquete completo de exámenes médicos a los pacientes que acuden a su consulta, dentro del cual incluye una tomografía, pero que cuando reporta los cobros ante la aseguradora incluye el paquete y además por separado anexa nuevamente la tomografía cobrándole doblemente.

Presentando facturas con recargos

Este tipo de crimen ocurre cuando un médico erróneamente cobra menos a un paciente por un servicio proporcionado, pero cuando dicho paciente regresa a una nueva consulta cobra un monto superior basado en otro concepto, pero omite notificar a la empresa de seguros porque surgió la diferencia.

Un ejemplo de esta conducta criminal es el siguiente: El Dr. Benito, ofrece un paquete de exámenes médicos que posee un costo de 250$ y una consulta valorada en 100$, un día un paciente acude y toma el paquete completo, pero el Dr. al emitir la factura a la aseguradora reporta solo el costo de los 100$ de la consulta, dado que olvida reportar los 250$ devengados por los exámenes. Luego de transcurridos dos meses el mismo paciente regresa a al consultorio, y el Dr. Decide anexar a la factura nueva los 250$ dejados de cobrar con antelación, pero sin acotar ninguna aclaratoria sobre la recarga. En este caso el Dr. debe enfrentar cargos por el recargo efectuado en la factura, dado que dicha notificación es obligatoria.

Preparando escritos como modo de apoyo a reclamos fraudulentos

Con frecuencia tanto los pacientes como los proveedores de asistencia médica incurren en fraude contra los programas de asistencia médica cuando preparan instrumentos y luego los utilizan para respaldar reclamos fraudulentos.

¿Qué sanciones penales se desprenden de condenas fundadas en este tipo de conductas criminales?

Con la finalidad de determinar qué sanción corresponde aplicar cuando un sujeto es condenado por este tipo de fraude, primero debe concretarse cuál es el valor total del reclamo fraudulento, el cual gira en torno a si es menor o mayor a los 950 $.

Cuando el reclamo falso tiene un valor igual o menor a 950$, el delito se considerará menor y las sanciones disponibles son:

•   Encarcelamiento que no exceda de seis meses.
•   Multa que no exceda de 1.000$.

Pero si el valor del reclamo es mayor a 950$, el delito pasa a ser un wobbler, lo que en sí significa que la fiscalía tiene libre discreción para presentar cargos por un ilícito menor o grave, una vez estudiada la situación y los expedientes penales del acusado

A tal efecto:

•   Como delito menor acarrea encarcelamiento que no exceda de un año y/o el pago de una multa que no exceda de 10.000$.
•   Pero como delito de tipo grave acarrea encarcelamiento por el lapso comprendido entre dos, tres y cinco años, régimen de libertad bajo prueba acompañado con máximo un año de encarcelamiento y/o el pago de una multa que no exceda de 50.000$ o hasta el doble del monto defraudado, cuya determinación va a depender de cuál de los dos montos involucrados resulte mayor.

¿Qué efectos adicionales tiene una condena por este tipo de fraude?

Recibir una condena de culpabilidad por defraudar a un programa de asistencia médica, implica mucho más que solo ser encarcelado y obligado a realizar el desembolso de multas. Esto se justifica en el hecho de que cuando un proveedor de atención médica comete este delito, y recibe una condena respecto a su conducta. Existe la posibilidad de que su licencia profesional sea suspendida y en el peor de los escenarios revocada por decisión unánime de una junta médica.

Tome en cuenta que perder una licencia profesional conlleva a una situación que no solo genera frustración, sino también a que la reputación del involucrado se vea manchada de por vida.

¿Cuáles defensas son efectivas para enfrentar este tipo de cargos?

Cuando se presenta una acusación contra un sujeto por supuestamente defraudar a un programa de asistencia médica, este tiene derecho a contradecir tal acusación durante un proceso judicial equitativo y justo. Tome en cuenta que muchas veces las acusaciones basadas en este tipo de cargos surgen por situaciones que generan confusión o por error.

Esto es lo que se denomina defensa, y para ejercerla el sospechoso debe no solo rendir su testimonio sobre los hechos, sino respaldar el mismo con pruebas prudentes y sólidas que evidencien que sus palabras son ciertas.

Quizás le parezca que es sencillo solo presentarse ante la corte, testificar y consignar pruebas, pero la verdad no es así, un procedimiento judicial requiere mucha prudencia respecto a las solemnidades exigidas, y es precisamente esto lo que ocasiona que sea importante contar con la asistencia de un abogado, que se encargue de analizar el caso, e indicar cómo combatir la acusación presentada, que pruebas consignar y en qué momento. Un abogado especialista en el tema contará con la suficiente capacidad para armar un plan de ataque sólido y además se dedicará a defender todos y cada uno de los derechos de su representado.

A continuación se señalan unas de las defensas más empleadas en estos casos:

•   El sospechoso no sabía que el reclamo era fraudulento.
•   El sospechoso no quería perpetrar un fraude.

El sospechoso no sabía que el reclamo era fraudulento

Con frecuencia corresponde a las secretarias o asistentes que laboran en un centro médico, remitir a las aseguradoras los reclamos devengados por servicios ofrecidos a los clientes. De ser el escenario que tal persona no sepa que está solicitando un reclamo fraudulento, no debe ser declarada como responsable por fraude de acuerdo a la norma 550 (a) PC. En otros términos, cuando logra demostrarse que el sospechoso no sabía que el reclamo consignado era falso no debe considerarse que cometió un crimen.

El sospechoso no quería perpetrar un fraude

Puede ocurrir que un profesional del área de la salud presente el reclamo de un beneficio erróneo sin perseguir como propósito perpetrar un fraude contra la aseguradora de atención médica. Al tratarse de una situación que se produjo por error, y que puede ocurrirle a cualquiera, el sospechoso no debe ser tomado como culpable de defraudar a un programa de atención médica.

Localizar cuanto antes un Abogado de Fraude contra el Sistema de Salud cerca de mí

Si se encuentra en Chula Vista, CA en condición de acusado por perpetrar un Fraude contra el Sistema de Salud, no debe esperar que transcurra el tiempo, busque de inmediato asistencia legal de un abogado del reconocido gremio Chula Vista Criminal Attorney, donde están los profesionales mejor preparados del condado. Solo debe ir a sus oficinas o llamar al 619-877-6894 donde gustosamente será atendido durante los días de la semana, sin importar qué hora del día sea, y solicitar que se le asigne una fecha para ser atendido.

Durante la consulta señalada un experto revisará con cuidado su caso y le indicará que posible sentencia puede dictar un Juez. Es importante que le cuente todo lo que sabe al respecto y además de qué pruebas dispone para demostrar su inocencia, ya que esto ampliará su margen de acción y resultados obtenidos.

Los abogados de este gremio se caracterizan por luchar incansablemente para obtener el dictamen de las sentencias más favorables para sus defendidos, ajustándose siempre a la ley pero sin dejar de lado su objetivo.